扫一扫分享给好友
癫痫大型公益健康调研
根据患者的实际情况给予救助基金1000-10000元
*
1.请问您身边有癫痫患者吗？
*
2.您跟患者的关系是？
*
3.患者今年多大年龄？患病多长时间了？
*
4.患者发作时的具体表现症状？
失神发呆
嘴唇青紫
攥拳咬牙
四肢抽搐
口吐白沫
意识丧失
眼球翻白
自言自语
向后晕倒
*
5.患者现在服用的什么药物控制？
*
6.患者是哪里人？怎么称呼？
*
7.请留一下您或患者的联系方式和方便接听的具体时间？（请您注意接听）
*
8.是否需要申请公益救助基金？
是
否
9.请您留下您的QQ号，以便后期跟进联系。
由表单大师提供制表服务
联
系
客
服