各位心理委员:
大家好!我们希望通过班级学生心理健康状况调查表的形式，更加深入的了解同学们的心理动态，去关心广大同学的各种问题，更好的实践校园关怀。作为心理委员，你们是为广大的同学服务的，所以，填写调查表的时候希望你及时、认真、负责、慎重。若你不了解班级同学的情况，请及时与班委沟通，若班级同学有任何误解和其他反应，也希望你能及时给予解释和澄清（反馈表内容是严格保密的）。最后希望你们能多与辅导员老师交流探讨,多与心理工作办公室老师保持联系，大家一起为构建和谐校园努力！
学生教育培养工作办公室
电话：2184563
地址：A128
如：电子C161
A
班级中个别同学的情况（按照具体情况填写，少于或等于5名同学有异常情况请在调查表中如实填写，多于5名同学请在其他情况表格中填写说明）
情况一
情况二
情况三
情况四
情况五
其他情况
B
班级整体情况（按照具体情况填写，100字以内）
例如，“最近发现班级宿舍矛盾较多，宿舍里人际关系淡漠，比如……。长此以往影响正常学习和日常生活”或者，“最近班级状况良好，同学们关系融洽，临近四级考试，绝大多数同学们都在专心复习……”