扫一扫分享给好友
足下垂助行仪患者评估表
*
1. 您是因什么病症引起的足下垂？
脑瘫
脑梗
脑溢血
脑外伤
多发性硬化症
非完全性脊髓损伤
其他
*
2. 您患病多少年？
1年以内
1-3年
4-9年
10年及以上
*
3. 您的患肢部位？
左
右
双肢
*
4. 您的认知能力？
正常
有损伤
*
5. 您的上肢情况？
正常
有损伤
*
6. 您目前步行情况？（根据实际情况多选）
卧床
需要他人帮助才能站立
需要他人帮助行走10米以上
可独立行走10米以上
足内翻
足下垂
其他
*
7. 您是否有使用过功能性电刺激设备？
是
否
*
8. 您使用XFT足下垂助行仪的功能性目的？
提高步行能力
提高行走时的安全性
提高关节或肌肉的动态稳定性
生物力学辅助以减少能量消耗
提高在不平坦或复杂地形的行走能力
提高活动能力或独立日常生活活动能力或工具性日常生活活动能力
*
9. 禁忌症（请如实填写）
严重的心脏疾病或植入了心脏起搏器
仪器佩戴区域有恶性肿瘤
仪器佩戴区域有血栓症状
有癫痫病史
以上都不是
*
10. 注意事项（请如实填写）
严重的感觉功能受损或意识障碍
有全身皮肤过敏史
肌张力III级以上
孕妇
以上都不是
*
您是从哪种渠道了解到讯丰通？
抖音
微信公众号
医生推荐
朋友、病友推荐
微信朋友圈
京东、天猫
*
姓名
*
年龄
*
手机
*
地址
省/自治区/直辖市
市
区/县
由表单大师提供制表服务
联
系
客
服