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手功能康复仪患者评估表
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1. 您是因什么病症引起的手功能后遗症？
脑瘫
脑梗
脑溢血
脑外伤
多发性硬化症
非完全性脊髓损伤
其他
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2. 您患病多少年？
1年以内
1-3年
4-9年
10年及以上
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3. 您的患肢部位？
左
右
双肢
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4. 您的认知能力？
正常
有损伤
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5. 您的下肢情况？
正常
有损伤
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6. 您目前手功能活动情况？（根据实际情况多选）
手指伸不开
垂腕
肌力低
肌张力高
其他
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7. 您是否有使用过功能性电刺激设备？
是
否
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8. 您使用XFT手功能康复仪的功能性目的？
预防肌肉废用性萎缩
提高关节活动范围
改善手功能
提高活动能力或独立日常生活活动能力或工具性日常生活活动能力
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9. 禁忌症（请如实填写）
严重的心脏疾病或植入了心脏起搏器
仪器佩戴区域有恶性肿瘤
仪器佩戴区域有血栓症状
有癫痫病史
以上都不是
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10. 注意事项（请如实填写）
严重的感觉功能受损或意识障碍
有全身皮肤过敏史
肌张力III级以上
孕妇
以上都不是
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